- Что такое дифтерия?
- Где чаще всего можно заразиться дифтерией?
- Патогенез
- Особенности клинической картины при дифтерии
- Диагностика дифтерии
- Лечение
- Профилактика
Содержание:
Дифтерия — это серьезная смертельно опасная бактериальная инфекция. Помимо поражения слизистых верхних дыхательных путей (вследствие чего затрудняется дыхание и глотание) и кожи, бактериальный токсин способен влиять на работу сердечно-сосудистой, нервно-мышечной и мочевыделительной систем, что может приводить к непоправимым последствиям. Благодаря высокому охвату вакцинацией в развитых странах, таких как Россия, случаи дифтерии регистрируются крайне редко. Но эта болезнь по-прежнему остается распространенной проблемой во многих странах мира, в том числе тех, где широко развит туризм.
Что такое дифтерия?
Дифтерия — это бактериальная инфекция, которую вызывает бактерия Corynebacterium diphtheriae, поражающая верхние дыхательные пути, кожу, а также другие органы и системы. Эта бактерия уникальна тем, что она вырабатывает токсин, который способен уничтожать клетки организма. Это делает дифтерию более опасной, чем большинство других бактериальных инфекций.
Бактерии обычно передаются воздушно-капельным путем при их выделении из носа или рта при чихании или кашле. Некоторые люди заражаются дифтерией, прикасаясь к использованным полотенцам для рук, салфеткам или любым другим вещам инфицированного человека, которые могут содержать бактерии на себе (то есть контактно-бытовым путем). Помимо этого, заразиться дифтерией можно при прикосновении к открытой ране или язве инфицированного человека. Также возможно заразиться от человека, который уже инфицирован, но у которого нет никаких симптомов. Врачи называют такого человека «носителем». Носители могут передавать инфекцию другим людям на срок до 4 недель.
Почему белый шум успокаивает новорожденных?
Риск заразиться дифтерией в Российской Федерации на сегодняшний день невысокий: за 2021 и 2022 годы в нашей стране не было зарегистрировано ни одного случая этой инфекции. Такие результаты достигнуты благодаря повсеместной бесплатной вакцинации. Хотя так было не всегда: еще в 90-х годах, а также в начале 2000-х, в связи с отсутствием активных программ иммунизации, сохранялась высокая заболеваемость (40–47%) и смертность (14–19%), преимущественно среди детей в возрасте 3–6 лет.
Однако до сих пор остается большое число стран, где регулярно регистрируются вспышки дифтерии. Среди таких регионов в том числе те места, куда многие из нас стремятся отправиться во время отпуска. Среди них Вьетнам, Индонезия, Бангладеш, Венесуэла, Доминиканская Республика, Южная Африка и многие другие страны Азии и Африки.
Патогенез
Заселившись и прикрепившись к слизистым оболочкам дыхательных путей, спустя 2–4 дня инкубационного периода, бактерии Corynebacterium diphtheriae начинают выделять большое количество токсина и других веществ, вызывающих гибель клеток. В результате некроза (гибели) эпителия под действием ряда реакций в месте поражения образуются фибринозные пленки, которые впоследствии трансформируются в плотные серые пленки, которые состоят из белков, лейкоцитов, эритроцитов, погибших клеток эпителия и продуктов жизнедеятельности токсина. Образование налета в виде пленок на миндалинах, слизистых носа, голосовых связках и других местах в носоглотке является основным (патогномоничным) симптомом дифтерии. Серые псевдомембраны очень прочно фиксируются, поэтому при попытках снять эти налеты возникнет кровоточивость, что характерно как раз для этой инфекции.
Наличие плотных многослойных пленок в горле является причиной таких симптомов, как боль, нарушение дыхания (пленки затрудняют воздухообмен), нарушение речи (пациенту трудно говорить из-за воспаления в горле).
Токсин Corynebacterium diphtheriae влияет на работу множества систем, в том числе поражается и лимфатическая, что приводит к развитию отека в области не только ротоглотки (где образуются фибринозные пленки), но и на уровне лимфатических узлов шеи (вызывая их отечность и увеличение).
Застой лимфы, содержащей большое количество токсина, ведет к тому, что токсин начинает проникать в системный кровоток, в результате чего этот токсин фиксируется к другим органам и системам. Например, поражение миокарда (мышечный слой сердца) приведет к различным видам нарушения ритма сердца и в конечном счете к острой сердечной недостаточности. Поражение нервной системы будет проявляться в виде возникновения процессов демиелинизации, то есть разрушения нервных волокон периферических и черепно-мозговых нервов. В ряде случаев могут страдать почки, органы желудочно-кишечного тракта и т. д.
Помимо классического поражения дыхательных путей, встречаются случаи дифтерии кожи.
Особенности клинической картины при дифтерии
В самом начале заболевания дифтерию несложно спутать с ангиной: пациенты жалуются на повышение температуры тела (до 39–40 °С), боль в горле, затрудненное глотание. При некоторых формах этой инфекции пленки могут и не образовываться вовсе — тогда решающим фактором для постановки диагноза будет соответствующий эпидемиологический анамнез (контакт с больным дифтерией).
Течение заболевания будет зависеть от формы дифтерии.
Дифтерия ротоглотки
При локализованной форме дифтерии ротоглотки, после этапа общих катаральных явлений (лихорадка, слабость, боль в горле), на миндалинах появляются фибринозные пленки, которые спустя непродолжительное время становятся беловато-серыми и приобретают перламутровый оттенок. Свежие пленки могут легко отделяться от слизистых миндалин, но уже спустя несколько дней попытки снять налеты вызывают кровоточивость.
Увеличиваются подчелюстные лимфоузлы до 1–2 см, при этом при пальпации они практически безболезненны.
При распространенной дифтерии ротоглотки воспалительный процесс можно обнаружить не только на тканях миндалин, но и на мягком небе, язычке, области гортани, на слизистых носа. Течение данной формы дифтерии более тяжелое, нежели при локализованной дифтерии ротоглотки, однако чаще всего прогноз также благоприятный.
Токсическая форма дифтерии ротоглотки характеризуется стремительным началом с быстрым развитием интоксикации (лихорадка свыше 39 °С, головная боль, слабость, озноб, нервное перевозбуждение), достаточно быстро нарастает отек подкожной клетчатки шеи. Пациенты жалуются на выраженную боль в горле, боль в области шеи, болезненность и отек лимфатических узлов. Одним из главных признаков токсической формы дифтерии ротоглотки является быстро прогрессирующий отек ротоглотки. Налеты достаточно рано распространяются за пределы миндалин.
Дифтерийный круп
Дифтерийный круп возникает при поражении гортани, а также при распространении воспаления на нижние дыхательные пути (трахею, бронхи). Дифтерийные налеты обнаруживаются на гортани и надгортаннике, на голосовых связках; разрастаясь, они постепенно сужают диаметр дыхательных путей.
В начале заболевания возникает крупозный кашель — сухой, лающий, резкий. Далее наступает стадия стеноза, когда кашель ребенка трансформируется в глухой, почти беззвучный; дыхание становится шумным, затрудненным; в связи с нарастанием гипоксии у ребенка появляется психомоторное возбуждение. А дальше начинается асфиксическая стадия — наиболее опасная и чаще всего приводящая к летальному исходу. В этой стадии состояние ребенка резко ухудшается, после периода возбуждения ребенок истощается, становится спокойным, сонливым; тонус дыхательного центра резко падает, а дыхательные мышцы постепенно утомляются. Внешний вид больного характерный — бледность, холодные конечности, тонкий нитевидный пульс.
Дифтерия носа
Изолированная дифтерия носа, когда первичный очаг поражения возник именно в этой области, встречается редко, и чаще — у детей до года. Как правило, воспалительный процесс в носу возникает вторично, при распространении токсина из полости ротоглотки.
Наиболее заметным и неприятным симптомом для пациента будет нарушение носового дыхания, у грудничков — дополнительно процесса сосания. В полости носа дифтерийные пленки могут не всегда образовываться; нередко при исследовании можно обнаружить небольшие язвочки — тогда также можно видеть у пациента небольшое количество гнойно-сукровичного отделяемого.
При первичном поражении носа тяжесть и течение заболевания, как правило, более легкие; при вторичном поражении тяжесть состояния будет зависеть от основного процесса.
Дифтерия глаз
Дифтерия глаз будет различаться по степени вовлечения тканей в процесс: возможно локальное поражение века, распространенное поражение глазного яблока и токсическая форма дифтерии глаза, при которой вовлекается подкожная клетчатка вокруг глаза. Характерными признаками будет местная отечность, наличие отделяемого и образование фибринозных пленок. Данная форма дифтерии также сопровождается общими симптомами интоксикации — лихорадкой, нарушением общего состояния, слабостью, головной болью.
Дифтерия уха
Крайне редкая форма дифтерии. Чаще всего является следствием распространения процесса из ротоглотки, носа, гортани. Основным симптомом является небольшое количество гнойного отделяемого кровянистого характера.
Дифтерия половых органов
Дифтерия наружных половых органов в основном встречается у девочек дошкольного и школьного возрастов. При данной форме дифтерии, в зависимости от того, локализован процесс или распространен, будут определяться типичные фибринозные пленки, отек в зоне поражения, а также увеличение регионарных лимфатических узлов.
Дифтерия кожи
Этой форме дифтерии наиболее подвержены дети первого года жизни, у которых воспалительный процесс часто локализуется в области пупочной ранки. На этом месте возникают небольшие корочки; у ребенка наблюдаются симптомы интоксикации в виде лихорадки, общего недомогания, нарушения аппетита.
При тяжелом течении инфекции возможно развитие гангрены пупочной ранки с последующим воспалением брюшины, тромбозом вен вплоть до летального исхода. Помимо этого, фибринозные пленки могут появляться в зоне естественных складок: в паховой области, подмышечных впадинах, за ушами и т. д.
Диагностика дифтерии
Заподозрить дифтерию можно, опираясь на клиническую картину (боль в горле, признаки тонзиллофарингита, увеличение лимфатических узлов, лихорадка), а также эпидемиологический анамнез (факт контакта с больным дифтерией).
Для подтверждения диагноза используют бактериологический метод: у пациентов берут мазок из ротоглотки (или другой локализации) и высеивают на питательную среду. Этот метод является «золотым стандартом» для выявления токсигенной Corynebacterium diphtheriae.
Дополнительно могут быть предложены молекулярно-генетический метод (ПЦР) для определения гена токсигенной бактерии, а также серологические методы диагностики (ИФА, РНГА и другие) в качестве оценки напряженности иммунитета.
Лечение
Лечение начинают с введения специфической антитоксической противодифтерийной сыворотки для нейтрализации дифтерийного токсина, циркулирующего в крови. Схема введения препарата будет определяться формой дифтерии, распространенностью процесса и тяжестью состояния.
Для непосредственной борьбы с возбудителем назначаются антибактериальные препараты, а именно: пенициллинового ряда (Амоксициллин, Амоксициллин + Клавулановая кислота), макролиды (Эритромицин, Кларитромицин), из группы цефалоспоринов (Цефтриаксон, Цефотаксим).
Дополнительно, в зависимости от общего состояния и сопутствующих нарушений, могут быть назначены гормональные препараты (кортикостероиды с противошоковой и противоотечной целью), антигистаминные препараты. В самых тяжелых случаях некоторым пациентам требуется искусственная вентиляция легких (ИВЛ) для поддержания жизнедеятельности.
Все пациенты с дифтерией без исключения должны быть изолированы для того, чтобы инфекция не распространялась.
Профилактика
Самый простой и одновременно самый важный способ профилактики дифтерии — вакцинация. Прививки от дифтерии доступны как для малышей до года, так и для взрослых.
Согласно календарю профилактических прививок, вакцинация против дифтерии проводится по схеме:
-
3 месяца → 4,5 месяца → 6 месяцев (до года);
-
первая ревакцинация в 18 месяцев;
-
вторая ревакцинация в 6–7 лет;
-
третья ревакцинация в 14 лет.
Для взрослых рекомендовано проводить ревакцинацию каждые 10 лет.
На территории РФ доступны следующие вакцины: АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина, производство России, бесплатно по ОМС), АДС-анатоксин и АДС-М-анатоксин (производство России, бесплатно по ОМС), «Пентаксим» (комбинированная вакцина против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, гемофильной инфекции; производство Франции, возможно по ОМС). Также в частных медицинских центрах доступны и другие комбинированные вакцины — «Инфанрикс», «Инфанрикс Гекса» (Великобритания) и «Адасель» (Канада).
