Антенатальная гибель плода: причины внутриутробной смерти плода

Содержание:

Классификация перинатальных потерь
Что значит антенатальная гибель плода?
Причины и факторы риска антенатальной гибели плода
Какие виды антенатальной гибели существуют?
Как происходит антенатальная гибель?
Диагностические признаки антенатальной гибели плода
Симптомы антенатальной гибели
Осложнения антенатальной гибели ребенка
Клинические рекомендации по лечению антенатальной гибели
Роды при антенатальной гибели: тактика ведения
Профилактика антенатальной гибели плода
Планирование беременности после антенатальной гибели

По данным российской статистики в 2018 году, процент мертворождения составил 5,51%. При этом более чем в 90% случаев причиной трагедии стала антенатальная гибель ребенка.

В последние годы отмечается положительная динамика в отношении показателя перинатальной смертности: потерь стало меньше. Тем не менее антенатальная гибель плода остается крайне значимой репродуктивной проблемой, которая требует детального изучения и разработки конкретных профилактических мер.

Классификация перинатальных потерь

Перинатальный период стартует с 22 недель внутриутробного развития и завершается на 7-е сутки после родов. Он включает в себя три промежутка времени: антенатальный, интранатальный и постнатальный. Соответственно, в зависимости от того, на каком этапе произошла потеря плода или младенца, выделяют:

антенатальную гибель — внутриутробную смерть на сроке с 22 недель беременности до родов;
интранатальную гибель — потерю непосредственно в родах;
раннюю неонатальную гибель — смерть ребенка в первые 7 дней его жизни.

Что значит антенатальная гибель плода?

Антенатальная гибель плода — это основная причина внутриутробной смерти ребенка на поздних сроках вынашивания.

В этом случае на сроке более 22 недель беременности до наступления родов у плода перестают фиксироваться шевеления и пульсация сосудов пуповины, останавливается сердцебиение и прекращается дыхание.

Причины и факторы риска антенатальной гибели плода

Антенатальная гибель плода — это многофакторная проблема. Зачастую крайне сложно выделить одну конкретную причину перинатальной потери. В различных научных исследованиях превалируют те или иные факторы риска, что затрудняет выработку единых принципов профилактики данного состояния.

Мы разделили основные факторы риска антенатальной гибели на несколько групп:

Индивидуальные материнские факторы:

избыточный вес и ожирение;
курение;
возраст старше 30 лет;
аномалии матки;
многоплодие.

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез:

воспалительные заболевания половых органов в анамнезе;
выкидыши;
искусственные аборты;
повторные аборты;
преждевременные роды;
мертворождение;
отягощенное течение предыдущих беременностей: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преэклампсия.

Соматические заболевания матери, не связанные с беременностью:

артериальная гипертензия;
сахарный диабет;
патологии щитовидной железы;
сердечно-сосудистые заболевания;
хронические болезни почек;
заболевания соединительной ткани;
аутоиммунные состояния;
тромбоэмболические заболевания.

Особенности течения и осложнения данной беременности:

преэклампсия;
холестаз беременных;
инфекционные заболевания: аппендицит, инфекции мочевыводящих путей, сепсис и др.;
бессимптомная бактериурия;
бактериальный вагиноз;
единственная артерия пуповины;
маловодие;
многоводие;
синдром задержки развития плода.

Причины антенатальной гибели ребенка устанавливают на основании данных патологоанатомического исследования. Зачастую перинатальная потеря обусловлена комбинацией нескольких причин, которые вытекают одна из другой:

глубокая недоношенность;
прогрессирующая внутриутробная гипоксия;
хроническая и острая плацентарная недостаточность;
внутриутробная асфиксия;
врожденные пороки развития;
задержка внутриутробного развития плода;
диабетическая фетопатия;
внутриутробная инфекция;
гемолитическая болезнь плода;
нарушения маточно-плацентарного кровотока.

Гибель плода на поздних сроках беременности также связывают с врожденными тромбофилическими состояниями матери. Но научные данные в этой области довольно разноречивы, что требует более детальных исследований для отслеживания взаимосвязи с антифосфолипидным синдромом и другими нарушениями в системе свертывания крови.

Какие виды антенатальной гибели существуют?

Общепринятой классификации антенатальной гибели плода на данный момент нет. Но благодаря изучению причин выделяют два вида внутриутробной потери на позднем сроке беременности:

мертворождение, обусловленное задержкой роста плода: когда смерть наступает в результате нарушения кровоснабжения, обмена веществ и ограниченного поступления кислорода к плоду;
идиопатическое мертворождение: когда гибель наступает внезапно по недиагностированным ранее причинам.

Точная постановка диагноза возможна только после вскрытия и гистологического исследования плода и плаценты. Это непростая для психологического состояния родителей процедура. Но ее выполнение крайне необходимо для того, чтобы по возможности предотвратить трагедии во время последующих беременностей.

Обратите внимание!

Если женщина ранее уже сталкивалась с перинатальной потерей, то вероятность мертворождения в будущем повышается в 2–10 раз.

Как происходит антенатальная гибель?

В основном необратимый процесс запускается с «поломок» плаценты. Главный защитный орган перестает выполнять свою основную функцию, в результате чего развивается острая или хроническая плацентарная недостаточность. Малыш не получает достаточного количества кислорода и питательных веществ с током крови, инфекционные агенты проникают в матку, и внутренние органы (в частности, легкие, нервная и сердечно-сосудистая системы) ребенка начинают страдать. Как следствие, затормаживается рост и развитие плода, а затем наступает его гибель.

Профессор И. В. Баринова разделяет два механизма внутриутробной гибели при кислородном голодании. Первый из них связан с патологическими изменениями сосудов базальной пластинки плаценты в результате преэклампсии и васкулопатии. Результат — нарушение циркуляции материнской крови в плаценте. Второй вызван патологией в кровоснабжении с плацентарной стороны плода, незрелостью или тромбозом ворсин хориона, а также васкулопатией сосудов ребенка.

Диагностические признаки антенатальной гибели плода

Основной критерий постановки диагноза «антенатальная гибель плода» — это отсутствие сердцебиения малыша. Самостоятельно женщина может отследить это только при наличии портативного фетального допплера. Но такое приспособление есть не у каждой беременной, поэтому основной настораживающий признак, который фиксирует женщина, — прекращение шевелений плода. Это серьезное основание для экстренного визита к врачу.

Безусловно, тревога может быть ложной, так как первично она основана исключительно на субъективных ощущениях беременной. Поэтому задача врача — провести диагностическое обследование для подтверждения или опровержения материнских подозрений.

Постановка диагноза состоит из нескольких этапов:

выслушивание сердечных сокращений плода акушерским стетоскопом во время осмотра;
при наличии фетального допплера можно сразу использовать его для мониторинга сердечной деятельности ребенка;
и, наконец, самый достоверный метод — это ультразвуковое исследование плода, c помощью которого врач со стопроцентной точностью отслеживает наличие или отсутствие сердцебиения у ребенка.

Для диагностики антенатальной гибели плода нет необходимости сдавать какие-то специфические анализы. Дополнительные процедуры могут понадобиться только в том случае, если страдает состояние матери.

После родоразрешения во всех случаях внутриутробной гибели показано патологоанатомическое исследование плода и последа. Но женщина вправе отказаться от данной процедуры по собственному желанию.

Симптомы антенатальной гибели

Симптомы антенатальной гибели плода далеко не всегда очевидны для женщины. Поэтому на вопрос «кто как чувствовал антенатальную гибель плода» вы вряд ли получите единый ответ.

Возможны три варианта развития событий:

беременная не отмечает никаких изменений в самочувствии;
женщина перестает чувствовать шевеления плода, при этом может предшествовать период повышенной внутриутробной активности;
на фоне ухудшения общего состояния беременная ощущает снижение или полное отсутствие двигательной активности плода.

К сожалению, в большинстве случаев внутриутробная гибель наступает внезапно, и зафиксировать ситуацию на этапе замедления сердцебиения получается крайне редко.

Все это приводит к поздней диагностике антенатальной смерти и невозможности применить профилактические и лечебные меры.

В первые три дня после остановки сердцебиения, помимо отсутствия шевелений, женщина может отмечать субъективные симптомы:

уменьшение объема молочных желез;
остановка роста животика;
возможна общая слабость и ощущение тяжести в нижних отделах живота.

Если диагноз не был поставлен спустя неделю и более, то состояние может осложняться. Женский организм начинает воспринимать плод как чужеродный объект, отвергая его.

В результате развивается ответная воспалительная реакция, для которой характерны следующие симптомы:

повышение температуры до 38 ℃ и выше;
резкая слабость и сонливость вплоть до нарушения сознания;
головная боль и головокружение;
резкие тянущие боли в области поясницы и в нижних отделах живота.

Осложнения антенатальной гибели ребенка

Если у женщины появляются малейшие подозрения на отсутствие шевелений плода, не стоит откладывать визит к врачу. Быстрая постановка диагноза позволяет избежать осложнений и своевременно спланировать предстоящие роды.

Когда беременная затягивает с обращением к врачу и антенатальная гибель плода фиксируется спустя 1–2 недели и более, то возрастает риск состояний, угрожающих здоровью матери:

кровотечения во время родов и в послеродовом периоде;
гнойно-септические осложнения: нагноение послеоперационной раны в случае кесарева сечения, послеродовой эндометрит и сепсис — крайне тяжелое жизнеугрожающее состояние.

Вне зависимости от того, когда был поставлен диагноз и что именно привело к антенатальной гибели плода на поздних сроках, у женщины высока вероятность развития психических расстройств:

тревожное расстройство;
посттравматическое расстройство;
депрессия.

Чувство вины и страх зачастую вызывают сложности или нежелание забеременеть снова. Поэтому всем женщинам после перенесенной трагедии рекомендуется консультация психолога и по необходимости помощь психиатра.

Клинические рекомендации по лечению антенатальной гибели

После подтверждения антенатальной гибели плода, вне зависимости от самочувствия беременной, ее госпитализируют в роддом. Для того чтобы снизить риск осложнений, нужно максимально сократить промежуток времени между постановкой диагноза и родами. Поэтому первая врачебная задача — это установить сроки и определить наиболее благоприятный метод родоразрешения.

В отсутствие осложнений на момент госпитализации беременная не нуждается в дополнительной терапии. Ее готовят к родам, а после проводят необходимую профилактику послеродовых кровотечений и гнойно-септических состояний.

Роды при антенатальной гибели: тактика ведения

Наиболее предпочтительный вариант родоразрешения при антенатальной гибели плода — это роды через естественные родовые пути. Вагинальные роды сопряжены с минимальным риском осложнений для матери. А по мнению Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG), не менее важно то, что данный метод родоразрешения связан с быстрым выздоровлением и возвращением домой. Психоэмоциональное восстановление — это отдельный этап после перенесенной трагедии, и, конечно, этот период проще переживать в домашних условиях в окружении близких людей.

Естественное родоразрешение при антенатальной гибели затруднено в связи с неготовностью родовых путей. В этом случае женщине показана индукция родов, то есть подготовка родовых путей с помощью медикаментозных и немедикаментозных методов. К сожалению, у данных способов есть свои риски: в том числе индукция может приводить к увеличению частоты операций кесарево сечение. Но ситуация, по сути, безвыходная, так как ожидание в надежде на самостоятельное созревание шейки матки сопряжено с инфекционными осложнениями.

Оперативные роды путем кесарева сечения проводятся в тех же случаях, что и при обычной беременности.

Основные показания к операции кесарево сечение:

преэклампсия тяжелой степени;
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП);
полное предлежание плаценты (ПП);
кровотечение при неполном предлежании плаценты.

При подозрении на гнойно-септические осложнения кесарево сечение проводится в экстренном порядке. Объем операции в этом случае решается индивидуально. Зачастую показано не только извлечение плода, но и экстирпация (удаление) матки как главного источника инфекции.

Но зачем заставлять женщину ждать в ожидании естественных родов, если всегда есть возможность быстро провести операцию?

К сожалению, кесарево сечение сопряжено с такими осложнениями, как разрыв матки, предлежание, вращение плаценты и эндометрит. К тому же перенесенная операция сама по себе становится относительным фактором риска последующего мертворождения. Главная цель акушеров-гинекологов — это сохранить репродуктивный потенциал женщины, поэтому предпочтение отдается вагинальным родам. Но иногда роды через естественные родовые пути при антенатальной гибели наносят еще бо́льшую психологическую травму, из-за которой женщина отказывается беременеть и рожать в будущем. Поэтому зарубежные руководства разрешают проведение кесарева сечения по желанию пациентки. Но в России в настоящее время отсутствуют клинические рекомендации, которые предусматривают комплексную оценку состояния родильницы, в том числе ее психоэмоциональный и социальный статус.

После родов женщина находится под тщательным мониторингом с оценкой основных показателей:

объем и характер выделений из половых путей;
температура тела;
выраженность тянущих болей внизу живота;
наличие слабости, озноба и других признаков общего воспаления.

Всем проводится профилактика послеродового кровотечения и гнойно-септических осложнений. Выписка из роддома показана сразу же, как только позволяет клиническая ситуация. Данная тактика ведения снижает риск развития послеродовой депрессии.

Профилактика антенатальной гибели плода

Как уже было сказано ранее, установить причину антенатальной гибели далеко не всегда представляется возможным. Точно так же, как и предусмотреть все факторы риска данной трагедии. Но будущие родители в тандеме с врачом должны быть уверены, что они сделали все от них зависящее для профилактики внутриутробной гибели. Это поможет справиться с перинатальной потерей и спланировать следующую беременность с минимальными рисками.

Профилактика антенатальной гибели плода включает в себя:

ведение здорового образа жизни;
ограничение контакта с бытовыми и профессиональными токсичными веществами;
диагностику и лечение хронических и инфекционных заболеваний на этапе подготовки к беременности;
своевременное выявление генетической патологии;
прием фолиевой кислоты за три месяца до зачатия и в первые 12 недель беременности;
контроль уровня глюкозы в крови при наличии сахарного диабета;
предупреждение травм живота;
адекватное и своевременное назначение лекарств в период беременности;
комплексное наблюдение за состоянием плода согласно клиническим рекомендациям;
ведение гравидограммы с 24-й недели беременности — специальной таблицы, которая регистрирует динамику течения беременности;
регистрация шевелений плода на 28-й неделе беременности.

Планирование беременности после антенатальной гибели

Согласно клиническому протоколу МАРС «Прегравидарная подготовка», в целом риск повторного мертворождения не зависит от промежутка времени между настоящей и последующей беременностью. Тем не менее следует учитывать, что, по мнению ВОЗ, оптимальный перерыв между родами и последующей беременностью составляет два года.

Женщина должна быть проинформирована, что при сокращении интергенетического интервала после перинатальной потери менее семи месяцев возрастает вероятность тревожных и депрессивных состояний.

В остальном планирование беременности после антенатальной гибели плода должно происходить после комплексной оценки состояния здоровья обоих партнеров. То, какие анализы необходимо сдать, решается в индивидуальном порядке, так как далеко не всем показано обследование «с головы до пят». Будущая мама должна восстановить все витаминные дефициты и совместно с врачом разработать профилактическую программу, которая поможет благоприятно выносить и родить малыша в будущем.

Учитывая повышенную тревожность, которая зачастую сопровождает женщин после антенатальной гибели ребенка, на этапе планирования новой беременности рекомендовано обращение к перинатальному психологу. Специалист расскажет, как пережить потерю именно вам, и поможет определить оптимальные сроки готовности к будущему зачатию.

Антенатальная гибель плода — это показание не только к медицинской, но и к психологической и социальной реабилитации.

У нас зачастую принято пренебрегать вышеуказанными аспектами здоровья. Женщины, перенесшие внутриутробную гибель плода, находятся в группе риска данного осложнения при последующих беременностях. Поэтому им требуется особое отношение и рекомендуется строгое соблюдение комплекса мероприятий по подготовке организма к будущему зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка.