- Как развивается многоводие у беременных?
- Каковы причины многоводия при беременности?
- Какие симптомы характерны для многоводия?
- Как диагностируют многоводие?
- Чем опасно многоводие?
- Как лечить многоводие у беременных?
Содержание:
Многоводие — это чрезмерная продукция и накопление околоплодных вод в объеме более 1500 мл. Данное осложнение встречается у 1–2% женщин и требует повышенного внимания и наблюдения врачей.
Как развивается многоводие у беременных?
Объем амниотической жидкости увеличивается с ростом плода до 36–37-й недели, после чего стабилизируется.
Таблица 1. Нормы объема околоплодной жидкости в зависимости от срока беременности
| Срок беременности | Норма объема, мл |
|---|---|
|
Первые 10 недель |
30 |
|
14 недель |
До 100 |
|
3-й триместр |
1000–1500 |
Количество околоплодных вод связано со скоростью продукции и интенсивностью обратного всасывания. Баланс амниотической среды определяют следующие механизмы:
-
Заглатывание вод плодом. При сроке беременности 37 недель и более в пищеварительный тракт плода попадает от 200 до 750 мл вод в сутки.
-
Образование околоплодных вод мочевой системой малыша. При доношенной беременности в сутки образуется около 700–900 мл.
-
Увеличение объема вод за счет секреции легкими внутриутробной жидкости.
-
Частичное всасывание околоплодных вод плодовыми оболочками и плацентой.
При нарушении одного из звеньев происходит избыточная продукция и накопление амниотической жидкости.
По объему вод и скорости развития многоводие делится на:
-
Острое — увеличение амниотической жидкости происходит в течение нескольких суток или даже часов: указывает на тяжелое течение.
-
Хроническое — постепенное нарастание объема околоплодных вод: умеренное или выраженное.
Каковы причины многоводия при беременности?
Нарушение продукции и накопления околоплодных вод может быть обусловлено как заболеваниями беременной, так и патологиями развития малыша.
Причины многоводия
Связанные с матерью:
-
инфекционные и воспалительные заболевания беременной;
-
сахарный диабет у беременной: гестационный и манифестный.
Связанные с плодом:
-
синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ) при многоплодной беременности;
-
пороки развития пищеварительного тракта, которые нарушают механизм заглатывания околоплодной жидкости: атрезия пищевода или кишечника, трахеопищеводный свищ;
-
аномалии развития центральной нервной системы, приводящие к нарушению глотания: анэнцефалия, микроцефалия;
-
дисплазия легочной ткани;
-
нервно-мышечные патологии, определяющие слабость гладкой мускулатуры плода;
-
аномалии развития мочеполовой системы: агенезия почек;
-
анемия у плода, в результате чего повышается сердечный выброс, почки фильтруют больше крови, что закономерно увеличивает количество мочи;
-
хромосомные аномалии и наследственные болезни (синдром Беквита — Видемана, синдром Эдвардса и многие другие);
-
неопластические процессы;
-
гематологические нарушения;
-
внутриутробные инфекции (парвовирусная инфекция, первичный токсоплазмоз или цитомегаловирус и другие), в результате которых нарушается обратное всасывание околоплодной жидкости;
-
гемолитическая болезнь плода;
-
неиммунная водянка плода;
-
внутриутробная гипоксия плода.
Идиопатическое многоводие
Те случаи, когда причины многоводия остаются невыясненными. Встречается более чем в 60%.
Какие симптомы характерны для многоводия?
Многоводие при беременности проявляется следующими симптомами:
-
повышенная утомляемость;
-
одышка при небольшой физической нагрузке, обусловленная высоким стоянием диафрагмы;
-
учащенный пульс;
-
дискомфорт в положении на спине и правом боку: большая по размеру матка сильнее сдавливает нижнюю полую вену;
-
постоянные отеки на ногах;
-
тяжесть в лобковой области;
-
распирающие боли внизу живота, в паховой области, тянущие боли в поясничной области;
-
несоответствие сроку беременности окружности живота и высоты стояния дна матки (ВДМ): быстрый рост;
-
трудности выслушивания сердцебиения с помощью акушерского стетоскопа;
-
затрудненная пальпациия частей плода по причине напряженной брюшной стенки;
-
степень «зрелости» шейки матки опережает срок гестации;
-
симптом баллотирования: умеренный толчок с одной стороны матки ощущается рукой с другой стороны;
-
широкие, красно-фиолетовые растяжки на коже живота.
При легком и умеренном многоводии клинические симптомы не выражены или отсутствуют вовсе. Поэтому диагноз ставится на основании ультразвуковых признаков.
Как диагностируют многоводие?
Как правило, женщина начинает предъявлять специфические жалобы, когда объем околоплодной жидкости превышает 3 литра. Поэтому легкую степень многоводия акушер-гинеколог может выявить при общем осмотре и на основании данных инструментального обследования.
Ультразвуковое исследование включает в себя выполнение:
-
фетометрии: исключение пороков развития плода;
-
допплерометрии: оценка плодового, маточного и плацентарного кровообращения;
-
определения индекса амниотической жидкости (ИАЖ) и вертикального кармана: непосредственные критерии оценки объема околоплодных вод.
Вертикальный карман — это максимальное расстояние между передней и задней стенкой матки, в котором находятся околоплодные воды и отсутствуют части плода.
Нормальные значения колеблются в пределах 20–80 мм.
Индекс амниотической жидкости — основополагающий критерий диагностики. Чтобы его определить, врач условно делит полость матки перпендикулярными линиями на 4 квадранта. В каждом отделе измеряет вертикальный карман. Сумма 4 показателей определяет значение индекса околоплодных вод.
Таблица 2. Изменения ИАЖ по неделям
| Срок беременности, недели | Допустимый диапазон, мм | Референсные показания, мм |
|---|---|---|
|
16 |
73–201 |
121 |
|
20 |
86–230 |
141 |
|
25 |
89–240 |
147 |
|
29 |
84–254 |
145 |
|
33 |
74–274 |
142 |
|
37 |
66–275 |
132 |
|
41 |
63–216 |
110 |
При незначительном превышении верхней границы допустимого диапазона речь идет об относительном или умеренном многоводии, что не опасно для плода. В этом случае показан динамический контроль за показателями околоплодных вод, состоянием здоровья мамы и малыша.
Таблица 3. Степени тяжести многоводия
| Степень тяжести | ИАЖ, см |
|---|---|
|
Легкая |
25–30 |
|
Умеренная |
30,1–35 |
|
Тяжелая |
> 35 |
После установления диагноза многоводия проводится комплекс обследований, направленных на обнаружение его возможных причин:
- Общеклинические обследования:
-
клинический анализ крови;
-
общий анализ мочи;
-
биохимический анализ крови: глюкоза, билирубин, общий белок, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина;
-
группа крови, резус-фактор и антитела (антирезусные, групповые);
-
коагулограмма.
-
-
Бактериологические посевы на микрофлору и определение чувствительности выявленных микроорганизмов к антибиотикам:
-
из цервикального канала, влагалища, уретры;
-
мочи;
-
из носоглотки.
-
-
Микроскопия влагалищного отделяемого.
-
ПЦР на уреаплазму, хламидии, герпес, ЦМВ.
-
Консультация генетика при выявлении генетических маркеров особенностей развития у плода.
-
Дополнительные исследования (КТ, МРТ) для уточнения внутриутробных пороков развития плода.
Чем опасно многоводие?
Осложнения при многоводии во время беременности:
-
преждевременные роды;
-
преждевременное излитие околоплодных вод;
-
выпадение петель пуповины и мелких частей плода во время излития околоплодных вод;
-
формирование неправильных положений плода (поперечного, косого);
-
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Осложнения при многоводии в родах:
-
слабость родовой деятельности вследствие перерастяжения, снижения возбудимости и сократительной способности матки;
-
гипотонические и атонические кровотечения в третьем периоде родов и послеродовом периоде.
Как лечить многоводие у беременных?
В первую очередь лечение многоводия у беременных направлено на устранение причины, вызвавшей осложнение. К сожалению, это возможно не всегда, так как большое количество пороков развития и хромосомные аномалии малыша не поддаются терапии.
Помимо этого, лечение определяется степенью увеличения околоплодных вод и благополучием малыша.
Консервативные методы
Если многоводие относится к умеренной и легкой степени, то проводится динамический мониторинг состояния плода.
Беременность стараются пролонгировать до доношенного срока. Если появляются опасные осложнения, то ставится вопрос о досрочном родоразрешении.
Хирургические методы
При тяжелом многоводии требуется как можно раньше завершить беременность. Вид экстренного родоразрешения зависит от состояния плода и родовых путей:
-
при зрелой шейке матки и нормальном сердцебиении малыша возможны вагинальные роды;
-
при внутриутробных страданиях и неподготовленных родовых путях показано кесарево сечение.
В некоторых случаях при наличии выраженного дискомфорта у мамы и тяжелой степени многоводия проводится амниоредукция. Эта процедура подразумевает удаление определенного объема околоплодных вод через прокол в брюшной стенке.
Амниоредукция проводится при отсутствии противопоказаний, хорошем состоянии плода и в ситуации, когда невозможно устранить первопричину осложнения.
При умеренном хроническом многоводии терапевтическая тактика сводится к следующим принципам:
-
Амбулаторное выявление возможной причины.
-
Пролонгирование беременности до физиологического завершения на фоне динамического наблюдения и лечения причины многоводия.
-
Контрольные УЗИ и допплерометрия плода и плаценты 1 раз в 3–4 недели.
Алгоритм действий при выраженном хроническом многоводии:
-
Госпитализация в отделение патологии беременности.
-
Обследование женщины для определения причины осложнения.
-
Лечение причины многоводия.
-
Контроль веса беременной: каждые 3 дня.
-
Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки: ежедневно.
-
УЗИ: 1 раз в неделю.
-
Допплерометрия: через день.
При прогрессировании многоводия или развитии острого состояния рекомендуется немедленная консультация акушера-гинеколога перинатального центра для решения вопроса об экстренном родоразрешении.
Большинство случаев идиопатического многоводия разрешаются самостоятельно без какой-либо терапии. Тем не менее все малыши, появившиеся на свет на фоне увеличенного объема околоплодных вод, требуют особого внимания со стороны врачей-неонатологов.
